刘渡舟小青龙汤/桂苓五味甘草汤治咳喘(慢性支气管炎)医案

柴××，刘渡苓味男，舟小支气53岁。青龙1994年12月3日就诊。汤桂汤治

患咳喘十余年，甘草管炎冬重夏轻，咳喘经过许多大医院均诊为“慢性支气管炎”，慢性或“慢支并发肺气肿”，医案选用中西药治疗而效果不显。刘渡苓味就诊时，舟小支气患者气喘憋闷，青龙耸肩提肚，汤桂汤治咳吐稀白之痰。甘草管炎每到夜晚则加重，咳喘不能平卧；晨起则吐痰盈杯盈碗。慢性背部恶寒。视其面色黧黑、舌苔水滑，切其脉弦、寸有滑象。断为寒饮内伏，上射于肺之证。为疏小青龙汤，内温肺胃以散水寒。

麻黄9g、桂枝10g、干姜9g、五味子9g、细辛6g、半夏14g、白芍9g、炙甘草10g。

服七剂而咳喘大减，吐痰减少，夜能卧寐，胸中觉畅。后以《金匮》之桂苓五味甘草汤加杏仁、半夏、干姜正邪并顾之法治疗而愈。

[按语]小青龙汤是治疗寒饮咳喘的一张名方。张仲景用它治疗“伤寒表不解，心下有水气”，以及“咳逆倚息不得卧”等支饮为患。本案咳喘吐痰，痰色清稀，背部恶寒，舌苔水滑，为寒饮内扰于肺，肺失宣降之职。方中麻黄、桂枝发散寒邪，兼以平喘；干姜、细辛温肺胃，化水饮，兼能辅麻桂以散寒；半夏涤痰浊，健胃化饮；五味子滋肾水以敛肺气；芍药养阴血以护肝阴，而为麻桂辛三药之监，使其祛邪而不伤正；炙甘草益气和中，调和诸药。服用本方可使寒邪散，水饮去，肺气通畅则咳喘自平。

应当指出的是，本方为辛烈发汗之峻剂，用之不当，每有伐阴动阳之弊，反使病情加重。因此，刘老强调临床运用本方时尤须抓住以下几个关键环节：

(一)辨气色：寒饮为阴邪，易伤阳气，胸中阳气不温，使荣卫行涩，不能上华于面，患者可见面色黧黑，称为“水色”；或见两目周围有黑圈环绕，称为“水环”；或见头额、鼻柱、两颊、下巴的皮里肉外之处出现黑斑，称为“水斑”。

(二)辨咳喘：可见几种情况，或咳重而喘轻，或喘重而咳轻，或咳喘并重，甚则倚息不能平卧，每至夜晚则加重。

(三)辨痰涎：肺寒金冷，阳虚津凝，成痰为饮。其痰涎色白质稀；或形如泡沫，落地为水；或吐痰为蛋清状，触舌觉凉。

(四)肺寒气冷，水饮凝滞不化，故舌苔多见水滑，舌质一般变化不大。但若阳气受损时，则可见舌质淡嫩，舌体胖大。

(五)辨脉象：寒饮之邪，其脉多见弦象，因弦主饮病。如果是表寒里饮，则脉多为浮弦或见浮紧。若病久日深，寒饮内伏，其脉则多见沉。

(六)辨兼证：水饮内停，往往随气机运行而变动不居，出现许多兼证。如水寒阻气，则兼噎；水寒犯胃，则兼呕；水寒滞下，则兼小便不利；水寒流溢四肢，则兼肿；若外寒不解，太阳气郁，则兼发热、头痛等症。

以上六个辩证环节，是正确使用小青龙汤的客观标准，但六个环节，不必悉备，符合其中一两个主证者，即可使用小青龙汤。

关于小青龙汤的加减用药，仲景已有明训，此不一一重复。根据刘老经验，常在本方基础上加茯苓、杏仁、射干等药，以增强疗效。

小青龙汤虽为治寒饮咳喘的有效方剂，但毕竟发散力大，能上耗肺气，下拔肾根。虚人误服，可出现手足厥冷，气从少腹上冲胸咽，其面翕热如醉状等副作用。因此，本方应中病即止，不可久服。一旦病情缓解，即改用苓桂剂类以温化寒饮。此即《金匮要略》：“病痰饮者，当以温药和之”的精神。